最近遇到一個保險訴訟案件，原告是一名鋼鐵廠的工人，單位曾經為廠里所有員工投保了團體意外傷害保險，投保時出于降低理賠標準、更容易獲取保險賠付等目的，和保險公司協商將原來保險條款里的傷殘評定標準（人身保險傷殘評定標準）廢除了，修改為單獨約定的勞動能力鑒定標準（評殘標準更低），即擴大了保險公司的保險責任，同時約定傷殘索賠要提供工傷認定材料。后來原告在工作時發生意外導致身體受傷，花費醫藥費數萬元，和鋼鐵廠簽訂了賠償協議，記載因原告工作時受傷，鋼鐵廠賠付原告醫藥費數萬元，雙方解除勞動合同。

時隔三四年，原告想起來自己還有團體意外險，于是起訴保險公司，要求賠付當年自己工作時發生意外傷害的保險金。保險公司一看，明明特約條款寫了僅承保工傷意外傷害，索賠時需要提供工傷認定材料，但是原告手里任何關于工傷認定的材料都沒有，是否申請了，怎么申請的，申請結果如何全然不知，像這樣的案件，會有哪些裁判思路呢？筆者簡要梳理、分析，以饗讀者。

一、事件經過：鋼鐵工人老李受傷未獲賠付，一紙訴狀對薄公堂

2023年8月，XX公司投保某保險公司《互幫互助團體意外傷害保險》，約定意外傷害保險金保額60萬元，保障期間1年。投保資料中的投保單、被保險人名單等材料中，均明確約定了特別約定條款，投保資料中加蓋了投保人公章。

《互幫互助團體意外傷害保險》條款的主要內容包括：第五條，意外傷殘保險金給付……若被保險人遭受意外傷害事故，并自該意外傷害事故發生之日起一百八十日內（含第一百八十日）因該意外傷害事故導致《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（以下簡稱“附錄一”）中所列傷殘之一者，本公司將以本合同的意外傷殘保險金額為基數，按“附錄一”所示傷殘程度等級對應給付比例給付意外傷殘保險金。被保險人因意外傷害事故造成身體結構或身體功能傷殘的，應在治療結束后，由司法鑒定機構或其他有傷殘程度鑒定資質的醫療鑒定機構對其傷殘程度進行鑒定。

特約條款的內容主要包括：①保險公司僅承保工作期間、工作崗位與本職工作有關或上下班期間的意外損害。②傷殘事件的索賠，被保險人須先取得勞動部門出具的《工傷認定決定書》，可提供勞動部門出具的工傷等級鑒定結論或其他技術鑒定機構出具的工傷等級鑒定，保險公司按照如下標準進行賠付……十級傷殘按照10%賠付。

2023年3月，該公司的技術工人老李在工作時發生意外事故，被當地醫院診斷為骨折。

2023年3月，老李委托牛律師向保險公司申請理賠，保險公司回復老李所提供的理賠資料不齊全，無法判斷是否構成保險責任。于是老李向法院起訴，要求某保險公司依據《互幫互助團體意外傷害保險》的約定，向其支付因工傷導致的意外傷害保險金6萬元。

2023年6月，該案件開庭審理。庭審中，原告老李主張自己在工作過程中受傷，屬于工傷，并提供了單位出具的《工傷賠償協議書》、醫院診療材料等。當法官問及老李為何缺少《工傷認定決定書》等材料時，老李坦言因單位人員工作失誤，導致工傷認定申請逾期，社保部門已不再受理。

二、事件爭議：締約是你，違約是你，毀約亦是你，保險公司和法院成冤大頭？

（一）XX公司投保時簽署的特別約定條款應如何理解與適用？

1.特約條款的性質屬于非格式條款

根據《保險法司法解釋二》第十四條，保險合同中記載的內容不一致的，按照下列規則認定……（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準。本案中的特約條款屬于非格式條款，因此保險合同權利義務應以特約條款為準。

2.特約條款的功能在于修正和補充

所謂“特別約定”者，必有其特殊含義，一份合同中之所以會存在特別約定條款，無疑是締約雙方對合同普通條款的一種修正和補充，更加能反映締約方真實的意思表示。

3.特約條款反映了投被保人真實的投保目的

本案中的特別約定也關系到雙方訂立保險合同的交易目的，甚至可以說，若缺少該特別約定，投保人XX公司將不會與某保險公司訂立保險合同。

理由為：雙方在保險合同特約條款中約定的傷殘評定標準實際上為《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（國家標準），而非《人身保險傷殘評定標準》（行業標準），從專業角度來看，上述工傷等級鑒定標準對傷殘等級的認定標準低于行業標準，即工傷等級鑒定標準對于被保險人的傷殘評定而言更容易達到。例如：工傷等級鑒定標準中十級傷殘規定為“身體各部位骨折愈合后無功能障礙。”而《人身保險傷殘評定標準》十級傷殘關于骨折的表述為“4根肋骨骨折、骨盆環骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于2cm、髖臼骨折，且兩下肢相對長度相差大于等于2cm。”投保人XX公司正是知曉這一點后，才特別要求保險公司在原保險條款的基礎上增加特約條款。因此，該特約條款承載了締約雙方的真實意思表示，反映了XX公司的投保團體意外傷害保險的交易目的。

4.特約條款的內容為對保險責任、保險金賠償或者給付辦法進行約定

保險責任是指保險人按照合同約定，對于可能發生的事故因其發生所造成的的財產損失，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病以及達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔的賠償或者給付保險金的責任。保險合同中的特別約定條款，例如保險公司僅承保工作期間、工作崗位與本職工作有關或上下班期間的意外損害，該表述從字面來看約定了保險公司給付保險金的條件，屬于保險責任條款。實質上，該表述可以理解為保險公司僅對被保險人因工傷導致的意外傷害承擔保險責任。

特別約定條款的第2條記載：“關于傷殘事件的保險索賠，被保險人須先取得勞動部門出具的《工傷認定決定書》，可提供勞動傷殘鑒定委員會出具的工傷等級鑒定結論或技術鑒定機構出具的工傷工傷等級鑒定結論，我公司按照如下標準進行賠付……”該條應當視為締約雙方對索保險金賠償或者給付辦法做出的約定，即只有在被保人一方提供了《工傷認定決定書》等材料的情況下，保險公司才按照傷殘等級對應的標準進行賠付。

5.小結：特約條款應優先適用

基于上述原因，特約條款應得到優先適用，XX公司有義務按照特約條款的約定向保險公司申請理賠。若XX公司的申請或申請載明的意外傷害事故不符合特約條款的約定，保險公司有權以不構成保險責任為由拒絕賠付。

（二）老李受傷，到底是不是工傷？

1.工傷認定屬于具體行政行為，由社會保險行政部門依職權進行

根據國際勞工大會歷年來通過的有關公約，工傷是指“由于工作直接或間接引起的事故"。改革開放以來，各行各業視時間為金錢，視效率如生命，無論是工廠、企業，還是普通勞動者，經營或工作過程中都為獲取金錢而一刻不得閑。甚至有某些無良企業，為壓榨勞動者而忽視安全生產規程和勞動者保護，導致生產事故和職業病頻發。

對此，我國專門出臺了各項法律制度對勞動者權益加以保護，并通過社保部門行使相應的行政執法權。例如以本文中探討的工傷認定為例，現行認定工傷的依據是《社會保險法》、《工傷保險條例》、《工傷認定辦法》等規定，各地也出臺了相應的文件對工傷認定等事項做出具體指引；認定工傷的申請主體包括用人單位、受傷的勞動者及其近親屬等；認定的主體是社會保險行政部門；認定的內容是對勞動者在工作過程中遭受的事故傷害或職業病等事實和性質進行認定；認定的結論是勞動者是否享受工傷保險待遇。

司法實踐中，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等司法文件也進一步明確了工傷索賠過程中，應優先適用《工傷保險條例》中關于工傷認定的規定。上述司法解釋第3條明確：“依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動者，因工傷事故遭受人身損害，勞動者或者其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。”因此，若勞動者未申請社保部門進行工傷認定，而通過主張人身損害賠償的方式請求法院判決用人單位承擔民事賠償責任的，法院應當裁定駁回起訴。

2.工傷認定申請逾期后，訴訟中法院可能會進行工傷認定實質審查并委托鑒定

《工傷認定辦法》第7條規定：“工傷認定申請人提交的申請材料符合要求，屬于社會保險行政部門管轄范圍且在受理時限內的，社會保險行政部門應當受理。”《工傷保險條例》第17條規定了用人單位及職工等申請工傷認定的時限，即職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

就以上規定來看，工傷事故發生后的1年內，勞動者要求工傷認定是索要賠償最快捷、最有力的方式。然而，實踐中難免會有勞動者、用人單位因各種原因未在法定的期限內申請工傷認定，導致逾期，最終難以適用《工傷保險條例》的相關規定得到工傷保險賠償。

在本案例中，老李主張因單位過錯導致其錯過了申請工傷認定的期限，因此未再申請進行工傷認定，遂采取直接向法院起訴的方式，意圖請求法院對是否構成工傷進行審查，若法院認為構成工傷，則由法院委托勞動能力鑒定機構進行鑒定，繼而主張保險公司依據鑒定意見和保險合同的約定賠付保險金。

老李的如意算盤，是否會得到法院的支持呢？司法實踐中，面對諸多逾期申請工傷認定的情形，法院的做法一般包括以下兩種：

（1）不予認定工傷，但支持勞動者向用人單位主張人身損害賠償責任的請求

例如《四川省高級人民法院民一庭關于審理勞動爭議案件若干疑難問題的解答》（川高法民一[2023]1號）第40條“勞動者因工受傷非因自身原因導致工傷認定超過法定時效，勞動者或其近親屬請求用人單位支付工傷保險待遇的，應當向勞動者釋明。勞動者變更訴訟請求用人單位承擔普通人身損害賠償責任的，人民法院應予以支持。”

又如山東高院《2008年民事審判工作會議紀要》規定，“關于勞動過程中發生的傷害事故未經工傷認定的，如何適用法律的問題……實踐中，一些工傷事故發生后，用人單位和工傷勞動者及其近親屬在法定期限未及時申報工傷造成工傷不能確認，或者申報工傷后未被勞動行政主管部門認定，這種情形下，人民法院在民事訴訟中不能對工傷作出認定，也無權委托勞動行政主管部門進行工傷認定，因此，不能適用國務院《工傷保險條例》予以處理，可以按照一般人身損害賠償案件予以處理。”

相關案例：如青島鑫瑞德鞋業有限公司、王華等提供勞務者受害責任糾紛案件中，青島市中級人民法院在(2023)魯02民終7226號判決書中認為，鑫瑞德公司主張與趙文萍形成勞動關系，但既未與趙文萍簽訂勞動合同，也未給其繳納社保。而且自事故發生已經超過兩年，雙方均未向勞動仲裁部門確認勞動關系及申報工傷，趙文萍的損失已無法按照《工傷保險條例》的規定得到賠償。據此，一審法院依照提供勞務者受害責任的法律關系趙文萍因身體遭受侵害產生的損失并無不當，本院予以確認。

可見，對于非因勞動者本人原因導致的工傷認定申請逾期，部分法院為充分保護勞動者合法權益，一般會支持勞動者要求單位承擔人身損害賠償民事責任的請求，但在審理過程中，法院不會對是否構成工傷進行認定。

（2）對是否構成工傷進行實質審查，并視審查結果和逾期申請的原因做出是否支持工傷索賠請求的判決

例如河北省高級人民法院《關于我省勞動爭議案件若干疑難問題處理的參考意見》中規定，“職工受傷后，用人單位怠于履行職責，未按照工傷保險條例的規定提出工傷認定申請，工傷職工或其親屬、工會組織也未在事故發生一年內提出工傷認定申請，造成無法進行工傷認定的，勞動者申請仲裁被駁回后，可以向人民法院起訴要求進行工傷認定。”

又如上海高院在《2023年工傷與侵權交叉案件、勞務糾紛案件適法統一研討會綜述》（滬高法民一[2023]5號）中規定，“當多種原因致使工傷認定申請逾期，勞動者無法通過工傷保險基金獲得救濟且其持有社會保險行政部門出具的不予受理工傷認定申請的決定書或法院行政審判庭出具的判決書等，起訴要求用人單位承擔損害賠償責任的，法院應按勞動爭議案件處理。并對逾期申請的原因進行審查，若勞動者單方過錯，可直接駁回其訴請；若用人單位全部或部分過錯導致工傷認定申請逾期，可判決其按工傷保險待遇賠償全部或部分損失。”

相關案例1：法院經實質審查駁回勞動者的工傷索賠請求

在周萌與日通國際物流（中國）有限公司上海分公司工傷保險待遇糾紛一案中，一審上海市長寧區人民法院在(2023)滬0105民初14162號判決書中認為，“根據雙方陳述可以確認2023年7月21日周萌在工作場所、工作時間內突發疾病，而《工傷保險條例》第十四條規定職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的、患職業病的，應當認定為工傷。本案周萌的情形并不符合《工傷保險條例》第十四條規定的‘應當認定為工傷’的情形。根據《工傷保險條例》第十五條第一款第一項規定職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。周萌的情形亦不符合《工傷保險條例》第十五條‘視同工傷’的規定。

因此一審法院未認定構成工傷。二審上海市一中院經審查維持了一審判決，仍然認為原告突發疾病的情形不構成工傷。

相關案例2：法院經實質審查支持勞動者的工傷索賠請求

在戴笠訴金壇市贊鑫服飾有限公司工傷待遇賠償糾紛一案（該案件入選江蘇法院（2023）參閱案例65號）中，一審金壇市人民法院認為勞動者因工受傷，構成工傷，并委托司法鑒定機構確定了工傷等級，后判決用人單位向勞動者支付工傷保險待遇。

二審江蘇省常州市中院在（2023）常民終字第0194號判決書中認為，“根據《工傷保險條例》的規定，職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷。一般而言，勞動者在工作時間、工作場所內受到傷害，如用人單位不能證明該傷害是因非工作原因造成的，則應當認定為工傷。本案中，戴笠系在工作時間、工作場所受傷，贊鑫公司沒有證據證明其受傷系非工作原因造成的，且從雙方當事人于2011年12月6日簽訂的協議內容看，贊鑫公司認可戴笠是其單位員工，認可戴笠是在上班時受傷，雙方于該日簽訂的協議也是基于‘工傷補償事由’，據此，戴笠所受之傷符合法律規定的工傷認定條件。勞動保障行政部門未能對戴笠作出工傷認定不能歸咎于戴笠本人，法院有權根據相關事實認定戴笠之傷為工傷。”

從上述兩家高院的文件及相關案例來看，若勞動者非因本人原因導致其未在法定期限內申請工傷認定，后又通過訴訟方式向用人單位主張工傷保險待遇，部分法院會對是否構成工傷進行實質審查，即依據《工傷保險條例》第十四條、第十五條的相關規定對是否屬于工傷做出認定，并以司法鑒定結果作為核算工傷待遇的依據。只有在勞動者充分舉證證明屬于工傷的情況下，法院才會支持勞動者的工傷索賠請求。

3.本案例中老李提交的證據能否證明其構成工傷的主張？

該案件在庭審過程中，老李提交的證據材料包括：

? 事故發生后與單位簽訂的《賠償協議書》，載明因工受傷，單位一次性賠償5萬元，雙方同意解除勞動合同，再無其他爭議。

? 事故發生后醫院出具的診療材料，載明老李因病入院的時間、病因、癥狀等。

? 老李本人的陳述，自述工作過程中發生意外導致其傷殘。.

目前，從現有證據來看，老李所提交的材料不足以還原意外事故發生時的情況，無法判定事故性質是否屬于工傷，應當由老李自行承擔不利后果。

（三）環環相扣：老李先申請法院認定工傷，后主張保險公司賠付保險金，勝算幾何？

依據上述分析，老李的這一思路預計面臨兩種情況：

1.法院可能不支持其申請工傷認定的主張

例如法院認為老李逾期未行使自身權利，應承擔不利后果，且工傷認定屬于社保部門的行政權，司法不應過度干涉，因此不進行工傷認定。

2.法院可能經審查認為不構成工傷

《工傷保險條例》第十四條規定：“職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四）患職業病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。”

第十五條規定：“職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。”

按照上述關于工傷的規定，法院很可能認為老李所提交的證據無法證明其屬于《工傷保險條例》中規定的認定工傷情形。

3.小結：老李很難通過法院認定工傷來向保險公司主張保險金

法律不保護躺在權利上睡覺的人，老李的訴訟維權之路，并非如他所想的那般順利，終將受到制度規定和司法實踐的制約。

（四）其他——關于該案件的訴訟時效適用問題

老李單位XX公司為老李投保的團體保險產品為意外傷害保險，依據《人身保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第七條：“人身保險分為人壽保險、年金保險、健康保險、意外傷害保險。”以及《保險法》第二十六條：“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。”

無論從法律規定還是最高院及部分高院的裁判案例來看，意外傷害保險理賠引起的糾紛，訴訟時效為兩年。

因此，老李主張自己于2023年發生意外事故，其于2023年方才起訴，已遠遠超過法律規定的訴訟時效，很有可能被法院判決駁回訴訟請求。

三、總結建議

（一）用人單位在勞動者發生工傷后應當及時向社保部門申請工傷認定

按照《社會保險法》、《工傷保險條例》等的規定，用人單位具有為勞動者申請工傷認定的義務，若單位未及時提交申請，在工傷認定的法定期限內發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用仍由用人單位負擔。若因用人單位未及時提交申請導致勞動者錯過工傷認定的法定期限，勞動者仍然有權通過人身損害賠償、請求法院進行工傷認定等方式維護自身權利。

（二）勞動者應及時督促用人單位申請工傷認定，也可以自行提出認定申請

工傷認定事關勞動者切身利益，若用人單位故意拖延申請工傷認定或不合理地拒絕申請，依據《工傷保險條例》，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

勞動者應當密切關注事故發生后用人單位是否及時申請工傷，嚴格按照規定及時行使自身權利，防止錯過法定期限，導致自身權益受損。

（三）若非因勞動者本人原因導致工傷認定申請逾期，可通過其他方式維護自身權益

從目前的制度規定及司法實踐來看，若非因本人原因導致申請逾期，勞動者可以向用人單位提出人身損害賠償請求；或者申請法院進行工傷認定的實質審查并委托鑒定機構對工傷等級進行鑒定，進而向用人單位主張工傷保險待遇。

（四）勞動者應積極關注單位為其投保的團體保單情況，符合保險責任的情況下有權請求保險公司賠付保險金

隨著用人單位對員工福利的重視，越來越多的單位為員工投保了意外傷害保險、醫療保險等商業保險產品，勞動者可以積極向單位咨詢團體保單事宜，例如保單中關于保險責任的約定，若自身發生符合保險責任的事故，應積極督促單位向保險公司申請理賠，以緩解自己的燃眉之急。

學法用法，莫學老李。工傷認定不積極，時隔多年才想起。錯過時機空歡喜，商業保險難理賠。

本文參考資料如下：

1.中華人民共和國保險法注釋本，2023年6月第6版，法律出版社。

2.李宇浩，工傷索賠秘笈：律師以案支招，中國法制出版社，第2頁。

3.婁本清，工傷保險適用指導與疑難注解，中國法制出版社，第1頁、第346至347頁。

4.欒居滬，工傷認定疑難案例解析與要點剖析，中國法制出版社，第31頁至第59頁。

5.蔡建輝、徐文進等，工傷認定申請逾期時行政與司法的沖突與平衡，上海一中法院公眾號，網址為https://mp.weixin.qq.com/s/3T-HTqbi58E5T1PEPSKBpw

6.(2023)魯02民終7226號判決書。

7.(2023)滬0105民初14162號判決書、(2023)滬**民終1680號判決書。

8.（2023）壇民初字第1628號判決書、（2023）常民終字第0194號判決書。

9.(2023)最高法民申3555號、(2023)魯民終2115號、(2023)豫民申2332號、(2023)魯10民終568號、渝04民終1054號、(2023)沈中民四終字第00670號判決書。