根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十一條之規(guī)定，債權(quán)人請求債務(wù)人給付金錢、有價證券，符合下列條件的，可以向有管轄權(quán)的基層人民法院申請支付令：

（一）債權(quán)人與債務(wù)人沒有其他債務(wù)糾紛的；

（二）支付令能夠送達債務(wù)人的。

申請書應(yīng)當(dāng)寫明請求給付金錢或者有價證券的數(shù)量和所根據(jù)的事實、證據(jù)。

支付令申請書

申請人：張三，性別，年齡，民族，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：李四，性別，年齡，民族，住址，聯(lián)系電話。

請求事項：向被申請人李四發(fā)出支付令，督促被申請人李四給付申請人張三 （寫明請求給付的金錢或者有價證券的名稱和數(shù)量）。

事實與理由：（請根據(jù)自身實際情況書寫）

申請人與被申請人系 關(guān)系， 年 月 日，被申請人找到申請人，聲稱因手頭資金緊張，向申請人短期借款人民幣 元（大寫：XXX），并承諾三個月后一定歸還。基于對李四的信任，申請人于當(dāng)日將XX元現(xiàn)金借給被申請人，被申請人當(dāng)場親筆書寫“借條”一張。該借條載明：“ 。” 年 月 日，借款到期后，申請人多次向被申請人催要欠款，但被申請人均以各種理由拒絕還款。申請人認為，申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系真實合法，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符合《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，申請人特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十一條之規(guī)定，請求貴院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付拖欠申請人的借款XX元。

此致

人民法院

申請人：

年 月 日

根據(jù)法律規(guī)定，債權(quán)人提出申請后，人民法院應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)通知債權(quán)人是否受理。人民法院受理申請后，經(jīng)審查債權(quán)人提供的事實、證據(jù)，對債權(quán)債務(wù)關(guān)系明確、合法的，應(yīng)當(dāng)在受理之日起十五日內(nèi)向債務(wù)人發(fā)出支付令；債務(wù)人應(yīng)當(dāng)自收到支付令之日起十五日內(nèi)清償債務(wù)，債務(wù)人逾期不履行的，債權(quán)人可以向人民法院申請執(zhí)行。