勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：某某某，男，出生年月，漢族，戶籍地貴州省號(hào)，身份證號(hào)：，電話：。

被申請(qǐng)人：有限公司，住所地工業(yè)園區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：，聯(lián)系電話：；

法定代表人：某某某，系公司總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng)

1、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系；

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪期待遇等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)422740元（詳見(jiàn)賠償清單）；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金12000元；

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同的雙倍工資66000元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人的職工。2023年4月27日早上8時(shí)左右，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人車(chē)間工作時(shí)，因銅水爆炸導(dǎo)致申請(qǐng)人全身燒傷。事故發(fā)生后，原告被立即送往南昌大學(xué)一附醫(yī)院住院治療。出院后又立即轉(zhuǎn)入聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0六醫(yī)院，住院79天。申請(qǐng)人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用均由被申請(qǐng)人承擔(dān)支付。2023年12月20日，申請(qǐng)人被某縣人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷；2023年12月18日某市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具了鑒定結(jié)論，認(rèn)定申請(qǐng)人構(gòu)成七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人就工傷賠償與被申請(qǐng)人多次協(xié)商未果，故特向貴委申請(qǐng)仲裁，望裁如訴請(qǐng)。

此致

某某縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

2023年 月 日

賠償清單（江西標(biāo)準(zhǔn)）

1、護(hù)理費(fèi)：180天×113元=20340元

2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：180天×50元/天=9000元

3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：180天×30元/天=5400元

4、交通費(fèi)：10000元

5、一次性傷殘補(bǔ)助金：6000元/月×13個(gè)月=78000元

6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：6000元/月×25個(gè)月=150000元

7、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：6000元/月×13個(gè)月=78000元

8、停工留薪期待遇：6000元/月×12個(gè)月=72000元

9、解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：6000元/月×2個(gè)月=12000元

10、未簽合同雙罰工資：6000元/月×11個(gè)月=66000元

合計(jì)：500740元。