據(jù)《證券日?qǐng)?bào)》記者從相關(guān)渠道得到的數(shù)據(jù)顯示，今年前7月，全國(guó)車險(xiǎn)綜合成本率為100.93%，其中，賠付率為73.35%，費(fèi)用率為27.58%。這意味著從全行業(yè)來看，車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)陷入了暫時(shí)性的全面虧損局面。

車險(xiǎn)綜合成本率超過100%，既有車險(xiǎn)綜改的政策因素影響，也有7月份部分地區(qū)突發(fā)暴雨災(zāi)害的影響。其中，據(jù)銀保監(jiān)會(huì)年中工作座談會(huì)透露，截至2023年6月末，整體車均保費(fèi)較改革前下降17%，綜合賠付率上升了15%。車險(xiǎn)綜合改革給車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)帶來一定壓力，也是促進(jìn)保險(xiǎn)公司盡快發(fā)展精細(xì)化服務(wù)、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)、精確化管理，特別是提升客戶經(jīng)營(yíng)水平。

整體上看，車險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入到存量競(jìng)爭(zhēng)時(shí)代，增量市場(chǎng)主要有賴于新能源汽車車險(xiǎn)。險(xiǎn)企的車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)同時(shí)必須回歸理性經(jīng)營(yíng)，提升運(yùn)營(yíng)管理效率。保險(xiǎn)數(shù)字化、電子化、智能化、科技化是保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)運(yùn)作的當(dāng)前潮流和未來趨勢(shì)。

車險(xiǎn)人傷理賠受到重視

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，汽車走進(jìn)千家萬戶，交通事故量亦隨之增加，使得國(guó)家對(duì)車險(xiǎn)人傷理賠愈加重視：

交通事故對(duì)人的生命及背后家庭影響巨大； 理賠流程環(huán)節(jié)較多； 取證及賠付標(biāo)準(zhǔn)不一； 涉及人員傷亡的案件，法律介入形式相對(duì)復(fù)雜。

雖然保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直處于虧損狀態(tài)，但對(duì)于民生社會(huì)的安定帶來的意義，是無法用言語去衡量的。在這樣的背景下，業(yè)績(jī)虧損也是車險(xiǎn)必須持續(xù)發(fā)展的證明。

車險(xiǎn)人傷理賠的流程

（一） 事故處理

事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司接收到被保險(xiǎn)人的報(bào)案，明確出險(xiǎn)地點(diǎn)、過程等情況，派專員到現(xiàn)場(chǎng)勘查，并協(xié)助車主處理人傷交通事故。

（二） 事故調(diào)解

車主向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，在此期間，保險(xiǎn)公司的服務(wù)人員會(huì)與車主保持聯(lián)系，并為車主提供保險(xiǎn)索賠指導(dǎo)。

保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)一步勘查交通事故的原委，界定主次責(zé)任等，車主要積極配合，并盡快到交通部門結(jié)案。

調(diào)解是在保險(xiǎn)公司賠付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上尋求雙方的意向的一致。如對(duì)方要求的賠償金額超過保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)，則可通過法律途徑解決，向法院起訴，追加保險(xiǎn)公司為第二被告，保險(xiǎn)公司收到傳票，庭上應(yīng)訴，最終根據(jù)法院判決書履行理賠款。

（三） 材料審核

事故結(jié)案后，車主根據(jù)保險(xiǎn)公司的要求收集車險(xiǎn)人傷理賠案件所需的具體材料，并盡快提交給保險(xiǎn)公司。辦理索賠所需的證明材料包括：

索賠申請(qǐng)書、駕駛證和行駛證、 被保人身份證、車輛修理發(fā)票（本人和三者車輛）、三者物損賠償憑證、三者物損失清單、收款銀行卡、交通事故認(rèn)定書、交警調(diào)解書、賠償憑證、傷者身份證、門診病歷、門診發(fā)票以及其他涉及的證明、發(fā)票； 可能涉及的其他費(fèi)用證明材料：傷者誤工證明、護(hù)理人誤工證明、傷者事故前三個(gè)月工資清單、護(hù)理人前三個(gè)月工資清單、傷殘鑒定報(bào)告、戶籍材料、影像學(xué)材料； 如私下賠付或者墊付傷者費(fèi)用需提供賠付三者的收條，死亡事故需提供火化證明、死亡證明、尸檢證明、戶籍材料、被撫養(yǎng)人關(guān)系證明（派出所開具）。

保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)車主提供的索賠材料進(jìn)行審核，并根據(jù)保險(xiǎn)合同約定來核算賠付金額。

（四） 損失理算

保險(xiǎn)公司收到索賠單證后進(jìn)行理算，確定最終的賠付金額。保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)人員會(huì)根據(jù)理賠人員理算后的金額，向車主指定賬戶劃撥賠款。

車險(xiǎn)人傷理賠的項(xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾用具費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等：

l 醫(yī)療費(fèi)：

按照醫(yī)院對(duì)當(dāng)事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費(fèi)用計(jì)算。

所有費(fèi)用中，醫(yī)療費(fèi)是人傷案件中賠付頻率最高的，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，車險(xiǎn)賠款中醫(yī)療費(fèi)金額也在逐年增長(zhǎng)，部分醫(yī)院可能存在對(duì)交通事故傷者進(jìn)行額外“照顧”，過度醫(yī)療、不合理用藥、掛床等情況屢見不鮮。

l 誤工費(fèi)：

理賠標(biāo)準(zhǔn)分為兩種情況，一是受害人有固定收入的，按照實(shí)際減少的收入計(jì)算；二是受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算。

l 護(hù)理費(fèi)：

也分為護(hù)理人員有無收入兩種情況，護(hù)理人員有收入的，理賠標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)際減少的收入；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，則參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

l 殘疾賠償金：

按照交通事故發(fā)生地平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起，賠償二十年（六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算）。

l 殘疾用具費(fèi)：

若傷殘后需要輔助器的，理賠標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)產(chǎn)普及型器具標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

l 死亡賠償金：

按上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，賠償20年。

l 喪葬費(fèi)：

按照上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。

l 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：

? 當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)*住院天數(shù)。

l 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：

（上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出或農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)）*撫養(yǎng)年數(shù)/分?jǐn)側(cè)藬?shù)。

l 交通費(fèi)：

根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。

l 住宿費(fèi)：

則按照國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)賠償。

車險(xiǎn)人傷理賠存在的問題

（一） 理賠人員存在道德風(fēng)險(xiǎn)，賠款金額劇增

從車險(xiǎn)行業(yè)這些年的發(fā)展來看，車險(xiǎn)中涉及到人員受傷的理賠案件中，賠付的金額占比也大大地提升。與此同時(shí)，在理賠過程中通過拉長(zhǎng)天數(shù)及治療費(fèi)的方法來騙取賠款這樣的現(xiàn)象。當(dāng)然，理賠從業(yè)人員內(nèi)部也存在一些道德存在問題的作業(yè)人員，他們本人憑借對(duì)理賠流程及案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的熟悉在理賠款中做手腳。從而致使車險(xiǎn)人傷賠款金額劇增，車險(xiǎn)人傷理賠水分超高，最終對(duì)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展也將造成重大影響。

（二）理賠賠付標(biāo)準(zhǔn)不一，爭(zhēng)議時(shí)有發(fā)生

目前，車險(xiǎn)人傷理賠金額賠付是以《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及相關(guān)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》等為保準(zhǔn)。該法案中有一些相關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的賠償項(xiàng)目，但是仍存在一些不是特別明確，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)行業(yè)與交警，法院等之間對(duì)于理賠金額標(biāo)準(zhǔn)存在著或多或少的爭(zhēng)議。除此之外，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部之間也存在一些標(biāo)準(zhǔn)的差異，甚至同一家保險(xiǎn)公司在不同案件之間的處理也存在賠付標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題，這也引發(fā)了不少的理賠爭(zhēng)議，嚴(yán)重的損害了保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)的形象。

（三）涉訴案件增多，風(fēng)險(xiǎn)隱患增大

由于被保險(xiǎn)人的維權(quán)意識(shí)也逐漸在增強(qiáng)，越來越多的車輛被保險(xiǎn)人和受害人會(huì)通過法律途徑去處理人傷理賠中存在的爭(zhēng)議問題，因此人傷理賠訴訟案件數(shù)量也有了明顯的增加，帶來了風(fēng)險(xiǎn)隱患。首先是會(huì)影響車險(xiǎn)行業(yè)的形象和可持續(xù)發(fā)展。其次是保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益也會(huì)受損。當(dāng)受害方和消費(fèi)者無法與保險(xiǎn)公司達(dá)成一致協(xié)議時(shí)，法院會(huì)傾向于受害方或者報(bào)保險(xiǎn)人，做出的判決大多數(shù)是不利于保險(xiǎn)公司的，最終利益受損的還是保險(xiǎn)行業(yè)。

（四）結(jié)案周期偏長(zhǎng)，理賠效率不高

由于大多數(shù)的交通事故會(huì)涉及到人員的傷亡，而且大部分事故人員的傷情都是比較嚴(yán)重的，傷者住院治療需要很長(zhǎng)的時(shí)間，這些案件要比那些沒有人員受傷的理賠案件的結(jié)案周期要長(zhǎng)。當(dāng)然了，相關(guān)的保險(xiǎn)消費(fèi)者以及車禍的受害人也會(huì)對(duì)這樣的現(xiàn)象產(chǎn)生保險(xiǎn)理賠難，理賠慢的怨言，這些情況也會(huì)大大的損害保險(xiǎn)行業(yè)的服務(wù)形象.

（五）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)黑洞驚人，監(jiān)管強(qiáng)度不大

因?yàn)檐囯U(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)這一塊的住院醫(yī)療費(fèi)用以及鑒定中心傷殘等級(jí)的鑒定相對(duì)而言是比較麻煩，而且具有比較強(qiáng)的專業(yè)性技術(shù)要求。由于沒有外部力量的一個(gè)有效的監(jiān)督與管理，醫(yī)院方想在這個(gè)時(shí)候能夠獲得更多的利潤(rùn)，他們就會(huì)過度用藥或者高價(jià)的藥物，從而使自己能夠得到更多的回扣。商業(yè)保險(xiǎn)這一塊的住院醫(yī)療費(fèi)用以及鑒定中心傷殘等級(jí)的鑒定也就變成了侵害保險(xiǎn)公司利益，奪取保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金的巨大黑洞。

綜上，隨著車險(xiǎn)的改革，對(duì)車險(xiǎn)行業(yè)提出了更高的要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)該順應(yīng)趨勢(shì)，提高自身服務(wù)水平。目前，人工智能在車險(xiǎn)人傷理賠中發(fā)揮著越來越重要的作用，在提高理賠效率、提升理賠質(zhì)量方面起著舉足輕重的作用。