行政復(fù)議申請書

申請人：______（姓名）、______（性別）、_________（有效身份證件號碼）、______（民族）、_________（職業(yè)或工作單位和職務(wù)）_________（住址）、_________（聯(lián)系電話）（法人或者其他組織填寫名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)）

被申請人：_______________（作出具體行政行為的行政機關(guān)名稱）_____________（住所地）

法定代表人：________（姓名），_________（職務(wù)）

申請事項：

申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的________（具體行政行為名稱），向________（受理機關(guān)）提出復(fù)議申請，要求__________________________________________________（明確寫明申請復(fù)議的要求、目的）

事實和理由：

_____________________________________________________（應(yīng)當(dāng)寫明全部案件事實，提出復(fù)議申請的理由以及列舉出有關(guān)證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址）

此致

____________（受理復(fù)議申請的行政機關(guān)）

申請人：____________

______年______月______日

附：1、申請書副本_____份

2、證據(jù)_____份